CARS – Bệnh Viện

1. Thông tin chung

Họ và tên *

Ngày sinh

Giới tính

Nam Nữ

Họ tên cha/mẹ

Địa chỉ

2. Đánh giá CARS

Chọn điểm số phù hợp nhất cho từng tiêu chí (1 = bình thường, 4 = nặng). Có thể chọn điểm 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 3.5 hoặc 4.

QUAN HỆ VỚI MỌI NGƯỜI

1 Không có biểu hiện khó khăn khi quan hệ với mọi người 1.5 2 Quan hệ bình thường ở mức độ nhẹ 2.5 3 Quan hệ bất thường ở mức độ trung bình 3.5 4 Quan hệ bất thường ở mức độ nặng

BẮT CHƯỚC

1 Bắt chước phù hợp 1.5 2 Bắt chước bất thường ở mức độ nhẹ 2.5 3 Bắt chước bất thường ở mức trung bình 3.5 4 Bắt chước bất thường ở mức độ nặng

ĐÁP ỨNG CẢM XÚC

1 Đáp ứng cảm xúc phù hợp tình huống và tuổi 1.5 2 Đáp ứng cảm xúc bất thường ở mức độ nhẹ 2.5 3 Đáp ứng cảm xúc bất thường ở mức trung bình 3.5 4 Đáp ứng cảm xúc bất thường ở mức độ nặng

ĐỘNG TÁC CƠ THỂ

1 Động tác cơ thể phù hợp 1.5 2 Động tác bất thường ở mức độ nhẹ 2.5 3 Động tác bất thường ở mức độ trung bình 3.5 4 Động tác bất thường ở mức độ nặng

SỬ DỤNG ĐỒ VẬT

1 Sử dụng phù hợp, quan tâm đến các đồ chơi và đồ vật khác nhau 1.5 2 Sự bất thường trong quan tâm và sử dụng đồ chơi hoặc đồ vật ở mức nhẹ 2.5 3 Sự bất thường trong quan tâm và sử dụng đồ chơi hoặc đồ vật ở mức trung bình 3.5 4 Sự bất thường trong quan tâm và sử dụng đồ chơi hoặc đồ vật ở mức độ nặng

THÍCH NGHI VỚI SỰ THAY ĐỔI

1 Đáp ứng với sự thay đổi phù hợp với tuổi 1.5 2 Thích nghi với thay đổi bất thường ở mức nhẹ 2.5 3 Thích nghi với sự thay đổi bất thường ở mức bình thường 3.5 4 Thích nghi với thay đổi bất thường ở mức độ nặng

ĐÁP ỨNG NHÌN

1 Đáp ứng nhìn phù hợp với tuổi 1.5 2 Đáp ứng nhìn bất thường ở mức độ nhẹ 2.5 3 Đáp ứng nhìn bất thường ở mức trung bình 3.5 4 Đáp ứng nhìn bất thường ở mức nặng

ĐÁP ỨNG NGHE

1 Đáp ứng nghe phù hợp với lứa tuổi 1.5 2 Đáp ứng nghe bất thường ở mức độ nhẹ 2.5 3 Đáp ứng nghe bất thường ở mức trung bình 3.5 4 Đáp ứng nghe bất thường ở mức nặng

NẾM, NGỬI VÀ ĐÁP ỨNG XÚC GIÁC

1 Đáp ứng và sử dụng nếm, ngửi và sờ ở mức bình thường 1.5 2 Đáp ứng và sử dụng nếm, ngửi và sờ bất thường ở mức độ nhẹ 2.5 3 Đáp ứng và sử dụng nếm, ngửi và sờ bất thường ở mức trung bình 3.5 4 Đáp ứng và sử dụng nếm, ngửi và sờ bất thường ở mức độ nặng

SỢ HÃI VÀ LO LẮNG

1 Sợ hãi và lo lắng ở mức độ bình thường 1.5 2 Sợ hãi và lo lắng ở mức độ nhẹ 2.5 3 Sợ hãi và lo lắng ở mức độ trung bình 3.5 4 Sợ hãi và lo lắng ở mức độ nặng

GIAO TIẾP CÓ LỜI

1 Giao tiếp có lời ở mức bình thường 1.5 2 Giao tiếp có lời ở mức nhẹ 2.5 3 Giao tiếp có lời ở mức trung bình 3.5 4 Giao tiếp có lời ở mức nặng

GIAO TIẾP KHÔNG LỜI

1 Sử dụng giao tiếp không lời bình thường 1.5 2 Sử dụng giao tiếp không lời bất thường ở mức nhẹ 2.5 3 Giao tiếp không lời bất thường ở mức trung bình 3.5 4 Sử dụng giao tiếp không lời bất thường ở mức nặng

MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG

1 Mức độ hoạt động phù hợp với tuổi và môi trường xung quanh 1.5 2 Mức độ hoạt động bất thường ở mức nhẹ 2.5 3 Mức độ hoạt động bất thường ở mức trung bình 3.5 4 Mức độ hoạt động bất thường ở mức nặng

MỨC ĐỘ VÀ SỰ ỔN ĐỊNH ĐÁP ỨNG TRÍ TUỆ

1 Trí tuệ bình thường và đáp ứng ổn định ở mọi lĩnh vực khác nhau 1.5 2 Trí tuệ bất thường ở mức nhẹ 2.5 3 Trí tuệ bất thường ở mức trung bình 3.5 4 Trí tuệ bất thường ở mức nặng

PHIẾU KHÁM CHUYÊN KHOA VỀ RỐI LOẠN TỰ KỶ

1. Thông tin chung

2. Đánh giá CARS